最終更新日:2021年10月25日
医療保険が適用されず、高額な医療費がかかる特定不妊治療(体外受精・顕微授精)に要した費用の一部を助成します。
なお、「岐阜県特定不妊治療費助成事業」による助成額を除いた額が助成対象となりますので、助成を希望される場合は「岐阜県特定不妊治療費助成事業」の助成申請手続きを先に行ってください。
「岐阜県特定不妊治療費助成事業」については、飛騨保健所(電話:0577-33-1111)までお問い合わせください。
対象となる治療
不妊治療のうち、体外受精および顕微授精の特定不妊治療(岐阜県が指定する医療機関に限定)
対象とならない治療
- 夫婦以外の第3者からの精子・卵子・胚の提供による不妊治療
- 代理母
- 借り腹
対象となる方
以下の1から3まで、すべての条件を満たしている方
- 特定不妊治療を開始した時点で妻の年齢が43歳未満である方。ただし、特定不妊治療に係る助成(他の地方公共団体での助成を含む)の回数を通算して10回を超えないもの。
- 特定不妊治療を開始した時点で法律上の婚姻をしている夫婦
- 夫または妻が村内に住所を有すること
助成額
1回あたり30万円を限度として、10回を超えない範囲で助成します(岐阜県特定不妊治療費助成事業による助成額を除く)。
申請方法
治療が終了した日の年度内の申請になります。下記の書類をそろえて、村へ申請をしてください。県の助成に上乗せして助成を希望される方は、「岐阜県特定不妊治療費助成事業承認決定通知書」が届いたら、速やかに申請をしてください。
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県の上乗せ助成申請 |
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村単独助成申請 |
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白川村特定不妊治療費助成事業申請書(別記様式第1号) |
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白川村特定不妊治療費助成事業申請書(別記様式第1号) |
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岐阜県特定不妊治療費助成事業受診等証明書 (コピー可) |
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白川村特定不妊治療費助成事業受診等証明書(別記様式第2号)(医療機関に記入を依頼してください) |
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岐阜県特定不妊治療費助成事業承認決定通知書 (コピー可) |
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特定不妊治療を受けた医療機関発行の領収書 |
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特定不妊治療を受けた医療機関発行の領収書 |
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夫および妻の住所を確認できる書類(コピー可) |
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夫および妻の住所を確認できる書類(コピー可) |
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申請者の振込先が確認できる預金通帳(1~2ページ目)のコピー |
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申請者の振込先が確認できる預金通帳(1~2ページ目)のコピー |
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夫および妻それぞれの印鑑(簡易印鑑不可) |
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夫および妻それぞれの印鑑(簡易印鑑不可) |
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申請書様式ダウンロード
申請後の流れ
- 申請後は、審査が行われ、『承認決定通知書』または『不承認決定通知書』が村から送付されます。
- 承認が決定された方は、『承認決定通知書』に同封された『請求書』に必要事項を記入して村に提出してください。指定の金融機関の口座に助成金が振り込まれます。
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